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    李燕珍:醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考

    時間:2017-2-6 16:13:21  作者:   點擊:

    李燕珍

    李克強總理在2015年7月22日國務院常務會上指出:“將社會保障的一部分資金用來購買商業保險,放大倍數優勢,這是我們在醫改上探索出的一條富有特色,卓有成效的新路徑”和“ 社會保障與商業保險相結合,是持續深化醫改的重大創新”?梢,社會保障與商業保險融合發展的重要性。隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高,我國政府越來越重視社會保障制度的建設和完善,醫療保險作為其中一個重要的方面,其發展規模越來越大,覆蓋面越來越廣,同時作為基本醫療保險重要補充的商業醫療保險也被越來越多的人們所接受和重視,市場不斷擴大,它們的完善與否,直接關系到人們對生活滿意度的高低,是社會公平的體現。筆者結合工作實際,就醫療保險與商業醫療保險融合發展提出幾點認識與思考,供大家商榷。

    一、醫療保險與商業醫療保險融合發展的重要性

    社會醫療保險就是當人們生病或受到傷害后,由國家或社會給予的物質幫助,即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度,通常是由國家或地方通過立法強制實施的,費用由用人單位和個人共同繳納,醫療保險費用由醫療保險經辦機構支付,以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。它不取決于個人意志,是具有非盈利性質的一種社會福利事業。而商業醫療保險則是人壽保險公司運用經濟補償手段經營的一種險種。它屬于健康保險范疇,是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現的一種商業行為,保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫療保險在性質上、實施方式上、保障水平和保費負擔方式等不同,但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經濟補助。

    醫療保險既包括政府提供的社會醫療保險,也包括市場提供的商業醫療保險,社會基本醫療保險是基礎,商業醫療保險是補充,兩者既有顯著的區別,又有許多客觀存在的共同之處。如果兩者相輔相成、互補所缺,就有可能使參保人員在醫療消費上達到少負擔或零負擔的目的。要達到這個目的,只有將醫療保險與商業醫療保險合理有效的結合,才能收到相互促進、共同發展的良好效果。

    “低水平、廣覆蓋”的社會醫療保險是我國城鎮職工基本醫療保險的原則,在一定程度上解決了參保職工的基本醫療保障,但無法滿足更高層次的醫療需求,在社會醫療保險費用中仍有不予支付的醫療費用、診療項目和個人需要負擔一定比例的費用。社會醫療保險設有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫療費用,社會醫療保險不予支付。但重大疾病的發生,卻是客觀存在的,如惡性腫瘤、腎移植手術、白血病等醫療費用往往高達幾十萬甚至上百萬,在這些費用當中包括有一些診療高額技術費用和個別特效藥品是不屬于社會醫療保險支付范疇的,而如此巨額的醫療費用,一般家庭是難以承受的,若患者要接受這些治療和服務,只能自尋別的資金來源,這樣為商業醫療保險就提供了發展空間,可以充分體現商業保險對社會醫療保險的補充作用。

    二、醫療保險與商業醫療保險發展中存在的問題及原因

    1、參保擴面工作難度大。城鎮醫保制度要求全覆蓋,但目前全員參保仍有空擋,特別是未改制的困難企業無力繳納醫療保險基金,致使職工不能參保;非公經濟組織人員流動性大,參保意識淡薄,有病參保無病斷保。城鎮居民醫療保險問題的原因主要在于:一是部分城鎮居民外出務工,人戶分離,無法聯系,影響參保,加入鄉鎮所在地的農業居民與城鎮居民有重復登記現象,導致登記人數多,實際繳費人數少;二是部分城鎮居民認為城鎮居民醫保政策沒有新農合政策優惠,得到的實惠少,特別是城鄉結合部分的城鎮居民寧可參加新農合也不愿參加城鎮居民基本醫療保險。

    2、醫療資源相對缺乏,醫療技術落后。公立醫院改革緩慢,醫療技術滯后,“以藥養醫”問題從根本上得不到解決,大處方、亂檢查等現象依然嚴重。過度醫療和醫療衛生服務行業的不規范,致使全年有近50%的醫保病人轉外就醫,大大增加了管理的難度和基金成本,“小病進社區,大病進醫院”,更成為一紙空談!               

    3、醫保經辦機構管理服務水平有待提高。醫療保險實行市級統籌后,一些縣級醫保經辦機構責任不強,管理意識淡化,審核把關不嚴,增加了基金的運行風險;城鎮醫保計算機管理系統還不完善,個別縣住院報銷還停留在手工結算階段,對參保人員數據信息的錄入也依賴手工操作完成,與定點醫院、藥店不能實現信息共享,給參保人員辦理醫保業務帶來諸多不便;醫保經辦機構基層一線專業型工作人員不足,醫管專業人才缺乏,經辦隊伍整體業務能力有待提高。

    三、醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考

    醫療保險是一項基本的社會保障,涉及到人民群眾的切身利益,也關系到社會的和諧穩定,如何以最小的社會成本達到最大程度的社會醫療需求滿足度;如何在醫療保險體系實現公平和效率的平衡;如何控制醫療費用的高速上漲等等,答案只有一個,那就是實現醫療保險與商業醫療保險的融合發展。

    1、完善改革措施,著力提升醫療保障水平。努力提高基金的支付標準,適度提高封頂線,降低起付線,使參保職工真正得到更多的實惠;啟動城鎮居民醫保門診統籌工作,在保大病的同時,兼顧常見病、多發病的預防和治療,擴大群眾的受益面。政府要從穩定社會,保障人民健康水平的大局出發,制定系列支持扶持政策,指導和幫助發展商業醫療保險事業,給商業醫療保險以充分發展的社會空間。

    2、加強經辦機構建設,不斷提高管理服務質量。完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任,優化業務流程,不斷強化醫保管理水平;加強信息系統建設,盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與基層社會服務平臺之間的聯網,繼續推進異地就醫結算工作,實現信息共享,提高工作效率,為參保人員提供更大的方便。加強與商業保險公司之間的溝通,尋找合理的銜接辦法,大力宣傳商業醫療保險的補充作用,消除人們對商業醫療保險誠信的疑慮和難以接受自己全部付錢的意識。

    3、加強基金管理,確;鸢踩咝н\行。建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度;建立公開透明的醫;鹦畔⒐竞屯▓髾C制;嚴格“收支兩條線”制度,保證基金使用安全,使用合理有效;解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題,最大限度地減輕患者的醫療負擔。

    4、積極探索“全民醫!毙麦w制,逐步實現城鄉醫療保險一體化管理。統一信息采集,統一醫療保險檔案,統一窗口服務,避免重復參保重復補貼,降低醫保成本,逐步建立統一的社會醫療保險體系,實現城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三種醫保制度的相互銜接,提高醫保管理效率。商業保險公司應加強市場調研活動,準確把握市場需求,增強風險意識,利用自身的精算技術、風險管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統對基金支付進行管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,并依靠保險精算人才和醫學專業人才積極開發設計出適銷對路的醫療保險險種,以適應社會醫療保險保障的更高需求。

    總之,在積極推進社會醫療保險制度改革的同時,大力發展商業醫療保險是十分重要的,有助于解決當前醫療保險中存在的超前和過度醫療消費問題,使社會醫療保險支出的醫療費用能為更多的人提供基本醫療服務,同時有利于提高人們的健康投資意識,引導人們健康消費,并為國家經濟發展提供一定數量的長期可使用基金。

    作者簡介:李燕珍,民進呂梁市直行政支部會員,呂梁市醫療保險中心干事

    聯系電話:15535857866

     

    網絡編輯:賀立輝 來源:
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